Sujet de cet article

Le traumatisme crânien au triage

par | Juin 29, 2022 | Capsule clinique

Un jeune homme de 20 ans, en état d’ébriété avancé, a fait une sortie de voie et son véhicule a terminé sa course dans un fossé. Il est admis à l’urgence pour une évaluation et vous devez évaluer son état de conscience. Comment allez-vous procéder? À l’aide de l’échelle de Glasgow bien sûr.

Selon une étude qui date de 2016, seulement 42% des infirmières qui utilisent et interprètent cet outil le font adéquatement.

Cette grille, essentielle à l’évaluation de l’état de conscience, nous permet d’établir le niveau de vigilance du patient (réponse visuelle), son degré d’orientation cognitive (réponse verbale) et sa capacité à réagir à la douleur et aux commandes extérieures (réponse motrice) (Stanford et al., 2016).

Comme tout examen clinique, l’application de l’échelle de Glasgow débute par la tête. La réactivité des yeux et la réponse verbale seront évaluées avant la réponse motrice. Teasdale et Jennett (1974) identifient les quatre étapes à respecter lors de l’évaluation : la vérification, l’observation, la stimulation et l’évaluation (voir encadré). Elle s’accompagne aussi d’une évaluation physique.

Le score de Glasgow oscille entre 3 (coma profond) et 15 (complètement éveillé et alerte). Il est la somme des scores attribués à chacune des trois composantes. Ainsi, l’ouverture des yeux (Y) s’évalue sur une échelle de 1 à 4, la réponse verbale (V), sur une échelle de 1 à 5 et la réponse motrice (M), sur une échelle de 1 à 6. Si l’une des composantes de l’échelle de Glasgow ne peut être évaluée, on inscrira l’acronyme NÉ (pour non évaluable). Dans les cas où la réponse verbale n’a pu être évaluée à cause d’une intubation (T) ou d’une dysphasie (D), on inscrira les lettres T et D.

Les 4 étapes de l’évaluation…

Vérification

Est-ce qu’une condition médicale, une blessure ou une intoxication peut modifier la réponse attendue à l’échelle de Glasgow.

Observation

Avant d’effectuer tous stimuli douloureux, observer le client pendant 60 sec afin d’évaluer s’il présente un mouvement ou une réponse spontanée à l’une des 3 composantes.

Stimulation douloureuse

Au besoin, effectuer un stimulus douloureux central et périphérique.
Torsion du trapèze et pression du lit de l’ongle

Évaluation et ajustement de la fréquence d’administration

Déterminer le score total et répéter l’évaluation aux 30 à 60 minutes jusqu’à ce qu’un score de 15 soit obtenu.

Texte de
MARYLÈNE LANGDEAU
Infirmière clinicienne

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